Torsades de pointes(TdP)는 심전도에서 교정된 QT간격의 연장과 관련된 생명을 위협하는 부정맥이다. 널리 사용되는 항생제, 항우울제, 심혈관 약물 및 기타 여러 약물을 포함하여 100개 이상의 약물이 QTc간격 연장 및 TdP을 유발할 수 있다. TdP의 위험인자에는 QTc 간격>500ms, 치료 전 값보다 QTc간격>60ms 증가, 고령, 여성, 급성 심근경색, 박출률 감소 심부전, 저칼륨 혈증, 저 마그네슘혈증, 저칼슘혈증, 서맥, 이뇨제 및 약물 상호작용으로 인한 QTc간격 연장 약물의 혈장 농도 상승, 신장 질환 환자의 신장 제거 약물의 부적절한 용량 조절 및 신속한 정맥 투여가 있다. TdP위험이 가장 높은 약동학적 약물상용작용에는 항진균제, 마크로라이드 항생제 및 아미오다론, disopyramide, dofetilide, pimozide가 있다.
혈역학적으로 안정한 TdP의 치료는 문제가 되는 약물의 중단, 전해질 이상 교정 및 황산마그네슘 1~2g정맥 투여로 구성된다.
EKG 및 QT간격
ECG는 심장의 전기적 활동을 평가하는 비침습적 방법이며 심장 및 심실 활동 전위의 단계를 나타낸다. P파는 심방의 탈분극을 나타내며 심방 수축에 선행하고 필요하다. QRS파는 심실의 탈분극을 나타내며 심실 수축에 선행한다. T파는 심실 재분극의 최종 구성요소이다. QT간격으로 ECG에 표시되는 연장된 심실 재분극의 후반부 동안 초기 후탈분극이 발생하면 이것이 TdP을 유발할 수 있다. 즉 QT간격이 길수록 TdP의 가능성이 커진다.
심실 활동 전위의 단계 중 0단계는 심장 근세포로의 나트륨의 빠른 흐름의 결과로 발생하는 심실 탈분극을 나타낸다. 1단계는 칼륨이 세포 밖으로 일시적으로 이동하기 때문에 심실 재분극의 초기 단계를 나타낸다. 2단계는 나트륨과 칼슘이 세포로 이동하기 때문에 심실 재분극의 고원단계를 나타낸다. 3기는 심실 재분극의 마지막 단계로 칼륨이 세포 밖으로 이동한 결과이다. 4단계는 나트륨-칼륨 펌프에 의해 유지되는 휴식단계를 나타낸다.
Torsades de pointes
TdP는 QTc간격 연장과 관련된 다형성 심실 빈백(VT)이다. 심근 경색, 심근 허혈 또는 심부전과 가장 일반적으로 연관되는 VT를 경험하는 대부분의 환자는 단일 형태의 VT을 나타낸다. 즉 QRS복합체의 일관된 모양과 형태를 나타낸다. TdP는 다형성 부정맥으로 QRS복합체의 형태는 일정하지 않고 가변적이다. 심계항진, 현기증, 숨 가쁨, 실신에 가까운 증상을 나타낸다. 어떤 경우에는 TdP가 지속되지 않고 자발적으로 종료될 수 있으나 심실세동으로 빠르게 변성되어 심장 돌연사를 초래하기도 한다.
TdP에 대한 치료 알고리즘은 하기와 같다. QTc 간격을 연장하는 것으로 얄려진 약물은 즉시 중단해야 하며 저칼륨혈증 또는 저 마그네슘혈증을 교정해야 한다. 환자가 혈역학적으로 불안정한 경우 비동기 제세동을 수행해야 한다. 안정적인 TdP환자에서 마그네슘 1~2g을 15분에 걸쳐 정맥주사하면 환자가 저 마그네슘혈증이 있는지 여부와 관계없이 부정맥이 종료될 수 있다. 환자가 서맥과 관련된 TdP가 있는 경우 정맥 이소프로테레놀 또는 임시 경정맥 심박조율기를 통해 심박수를 높이면 동리듬의 회복이 용이해진다.
지사제 loperamide
Loperamide는 설사 치료에 일반적으로 사용되는 일반 의약품이다. 말초에 위치한 오피오이드 수용체에 작용하는 처방전 없이 살 수 있는 지사제이다. 과다 복용 시 중추신경계에서 오피오이드로 작용하여 아편 중독에 대한 대체 물질로 각광받고 있다. 장기간 고용량을 투여하면 QTc가 연장되고 심실세동과 같은 생명을 위협하는 부정맥이 유발될 수 있다.
과도한 용량의 로페라마이드는 위험한 부정맥과 돌연사를 유발하는 것으로 보고되고 있다. 이러한 부정맥에는 연장된 QTc, 심실세동 및 torsades des pointes가 포함된다. 일일 복용량은 192mg에서 400mg으로 다양하며 고용량 로페라마이드는 중추신경계에 작용한다. QTc연장은 심장 근육의 재분극 활동 장애로 인해 발생한다. 현재 문헌에 많은 가설이 존재하지만 QTc연장을 유발하는 loperamide의 정확한 메커니즘은 지금까지 알려지지 않았다. 치료용량에서 말초 u수용체에 작용하여 지사제 효과를 나타내며 칼슘채널을 차단하여 verapamil유사 효과를 유도한다. 매우 높은 용량에서 loperamide는 재분극을 지연시켜 심장 독성을 일으킬 수 있다.